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REQUERIMENTO DE CANCELAMENTO DE REGISTRO DE CONSULTÓRIO NO CPF


CPF
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Dados do estabelecimento:
CPF

Nº inscrição CRMVRS-Classe Nome do Proprietário
Nome Fantasia

Endereço do Estabelecimento:
CEP
Endereço
Número
Complemento
Bairro
Município
UF
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DDD Telefone

Motivo do Cancelamento

Data

Declaro, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são a expressão da verdade.



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