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REQUERIMENTO DE REGISTRO DE ESTABELECIMENTO


Dados do estabelecimento:

Tipo de Estabelecimento:
Matriz
Filial
Consultório CPF

CNPJ ou CPF
Capital Social (R$)
Razão Social
Nome Fantasia

Endereço do Estabeleciemento:
CEP
Endereço
Bairro
Município
UF
Email

DDD Telefone

Endereço de Correspondência:
CEP
Endereço
Bairro
Município
UF

Atividades a serem registradas

Caso seja um estabelecimento veterinário, identificar o tipo:
Consultório

Clínica com: Internação Diurna ou Integral, Com Isolamento ou Sem Isolamento, Com Cirurgia ou Sem cirurgia

Hospital

Data

Declaro, sob as penas da lei, que as informações aqui prestadas são a expressão da verdade. Declaro, por fim, que estou ciente do dever de comunicar a esse Regional o fim das atividades deste estabelecimento.



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